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ご希望入校 年 月 日
 
 
入所時間
 
9時  13時  17時20分  
 
ご希望車科
 
普通車MT  普通車AT  中型  
けん引  大型特殊  大型二輪  
普通二輪MT  普通二輪AT  小型二輪MT  
小型二輪AT  
 
お名前
 
 ※例:山田 太郎
 
フリガナ
 
 ※例:ヤマダ タロウ
 
生年月日
 
※:平成○年○月○日
 
性別
 
男  女  
 
年齢
 
 
メールアドレス
 


注) 半角英数字のみ
 
現有免許
 
無し  原付  小特  
自二輪  大特  大特二種  
普通  普通二種  大型  
大型二種  けん引  中型  
 
郵便番号
 
 ※例:123-4567
 
都道府県
 
 
市区町村
 
 
番地・号等
 
 
勤務先又は学校
 
 
電話番号(携帯電話可)
 
 
送迎
 
希望しない  希望する  
 
送迎目印(わかる範囲で)
 
 
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一括  分割  ローン  
 
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出雲高等自動車教習所
〒693-0022
島根県出雲市上塩冶町2486
TEL.0853-21-5653
FAX.0853-21-5658

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